Cuarto fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die Herausforderung des arulichen Berufsethos durch die medizinische Wissensehaft publicado en Medizinische Klinik, número 86 (1991). pp. 598-600, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título El desafío planteado por la ciencia médica al ethos profesional del médico.
Controversias morales
Con frecuencia las soluciones de compromiso pueden ser necesarias y, así pues, estar éticamente exigidas. Pero precisamente por eso la ética, que es quien decide sobre la legitimidad de las soluciones de compromiso, no puede aceptar ella misma soluciones de compromiso sin corromperse. Pues, ¿desde qué punto de vista se podría juzgar esas soluciones de compromiso, y menos justificarlas?
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Éticas adecuadas a la naturaleza de la cosa son las decisiones que se ajustan a la jerarquía de los bienes implicados en una situación. Que esa jerarquía de bienes o de valores es objeto de controversia es una objeción que se oye con frecuencia. En realidad, lo único que sucede es que no llama la atención que en la inmensa mayoría de los casos la jerarquía no sea objeto de controversia, y que además para solucionar muchas de las controversias restantes bastaría empezar formulando las preguntas abiertamente y con claridad.
En vez de desarrollar esto con más detalle, quisiera hacer aquí algunas observaciones acerca de por qué la moralidad humana sólo puede existir cuando conforma algo así como un ethos profesional particularizado. Ya mencioné antes una razón a favor de ello: que el agente queda hasta cierto punto eximido de reflexionar. En cambio, cuando se difunde una concepción errónea de la responsabilidad resulta inevitable establecer una exigencia de reflexionar excesiva.
El modo más sencillo en que puedo aclarar qué quiero decir es hacer referencia a una quaestio de la Summa theologica de Tomás de Aquino (S. Th., I-II, q. 19, arto 10). Tomás de Aquino se pregunta en ella si siempre tenemos que hacer lo que Dios quiere, y su respuesta es: no. Y es que no sabemos en modo alguno qué quiere Dios. Más bien tenemos que hacer aquello que Dios quiere que nosotros queramos. Esto sí que podemos saberlo, pues nos lo enseña la razón moral. Pero esto es enteramente diverso en cada profesión específica.
El ejemplo que pone santo Tomás es el siguiente: el juez está obligado a dar con un criminal y administrarle el castigo que le corresponde. En cambio, la mujer del delincuente está obligada a ayudar a su marido a esconderse. Pues, como dice santo Tomás, ha de procurar el bonum privatum familiae, mientras que el juez ha de ocuparse del bonum civitatis. El bonum universi no tiene que procurarlo ninguno de los dos, pues ninguno sabe con exactitud en qué consiste. Procurarlo es cosa de Dios. El temor de Dios del juez, al igual que el de la mujer, se muestra en que ninguno de ellos persiga su objetivo fanáticamente, a cualquier precio y sin respetar el deber del otro, sino en que esté dispuesto a respetar el resultado que se derive al final del juego encontrado de sus esfuerzos.
El bien del todo se procura mejor si cada uno asume su responsabilidad específica que si se siente responsable del todo directamente. La obligación inmediata de cada persona de servir a una totalidad que en realidad no es accesible a nadie es el rasgo distintivo del totalitarismo. El totalitarismo no puede aceptar algo así como un ethos profesional específico.
Tercer fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die Herausforderung des arulichen Berufsethos durch die medizinische Wissensehaft publicado en Medizinische Klinik, número 86 (1991). pp. 598-600, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título El desafío planteado por la ciencia médica al ethos profesional del médico.
Soluciones de compromiso
El «meta-punto de vista» que denominamos «ético» o bien es universalista, o bien es sólo una duplicación superflua de las máximas de acción que ya tenemos de todos modos por alguna razón y que intensificamos de modo superfluo con expresiones morales.
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Ahora bien, ¿qué entendemos por reflexión ética y por punto de vista moral? De hecho, el concepto de «punto de vista moral» induce a error. Y es que en realidad no existe en modo alguno un punto de vista como ése, que en las decisiones relevantes para la acción estuviese junto a otros denominados «puntos de vista objetivos». Lo moral es un meta-punto de vista, no consiste sino en la ordenación correcta y justificable de todos los puntos de vista objetivamente relevantes, en una ordenación que guarde correspondencia con la jerarquía de los bienes implicados en un contexto de acción. Precisamente ahí se basa también la peculiar incondicionalidad de la exigencia moral.
No tiene realmente sentido alguno decir que en un determinado caso el punto de vista ético tiene que plegarse a otro punto de vista. En efecto, esa tesis significaría lo mismo que la tesis de que en determinadas circunstancias tenemos que renunciar a la solución de un conflicto que resulta obligada y objetivamente adecuada atendiendo al asunto y a la situación de que se trate: renunciar a ella ¿en favor de qué, en realidad? Es patente que en favor de una solución inadecuada, errónea atendiendo al asunto y a la situación de que se trate, en favor de una solución que contradiga la jerarquía de los bienes en cuestión.
Pero, ¿quién se atrevería a sostener algo así? Las decisiones inmorales significan lo mismo que decisiones poco o nada objetivas, decisiones que precisamente no se ajustan a la naturaleza del asunto de que se trata. Están basadas en el egoísmo -y por tanto en una actitud que asigna al propio interés una prioridad que no le corresponde- o bien pueden estar basadas en el altruismo, así pues en la concesión al interés de otro de una prioridad que no le corresponde sobre un interés propio quizá más elevado y urgente. Las decisiones inmorales pueden estar basadas en la pasión, en la pereza o -lo que todavía es peor- en una distorsión ideológica de la realidad. Esto último es peor, porque tiene lugar en concordancia con una conciencia deformada, y por eso es más difícilmente corregible que los errores que reconocemos como tales con mayor facilidad, cuando la buena voluntad es suficiente para proceder contra ellos. Que alguien esté siguiendo su conciencia, o lo que él tiene por tal, no es ya una garantía de que su decisión esté justificada moralmente.
Dado que el punto de vista moral es un meta-punto de vista como ése, no puede entrar en un conflicto legítimo con otros puntos de vista. Con frecuencia las soluciones de compromiso pueden ser necesarias y, así pues, estar éticamente exigidas. Pero precisamente por eso la ética, que es quien decide sobre la legitimidad de las soluciones de compromiso, no puede aceptar ella misma soluciones de compromiso sin corromperse. Pues, ¿desde qué punto de vista se podría juzgar esas soluciones de compromiso, y menos justificarlas?
Segundo fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die Herausforderung des arulichen Berufsethos durch die medizinische Wissensehaft publicado en Medizinische Klinik, número 86 (1991). pp. 598-600, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título El desafío planteado por la ciencia médica al ethos profesional del médico.
Estandarización
Pero el ethos profesional también puede verse sacudido por el lado de la fundamentación ética, a saber, cuando en una sociedad los principios en que descansa ya no pueden contar con el consenso. La perturbación de la normalidad se hace visible entonces en el hecho de que es necesario hablar de ella y de que cada médico tiene que decidirse expresamente y manifestar cuáles son sus estándares morales.
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Hoy en día nos encontramos ante un doble desafío del ethos profesional médico: lo plantean, por un lado, el enorme incremento de la eficiencia y la apertura de nuevas posibilidades de actuar. Y, por otro, la problematización de los fundamentos éticos de nuestra vida en la civilización europeo-americana. Donde más claro se hace que la normalidad del ethos profesional está siendo sacudida es en el hecho de que los congresos médicos invitan como oradores a filósofos, esto es, a especialistas en la gestión intelectual de crisis. No en vano la filosofía se compone precisamente de aquellas preguntas en cuyo no planteamiento se basa la estabilidad de nuestra praxis vital normal. La conmoción que está experimentando esa estabilidad saca a la palestra a los filósofos, esto es, a gente que está más ejercitada que otras personas en el manejo de esas preguntas, de modo que puede prestar ayuda para su tratamiento metódico.
Me propongo hacer eso, en el limitado espacio de que aquí dispongo, formulando primero algunas observaciones sobre el denominado punto de vista «moral» o «ético», para, posteriormente, mencionar algunos de los campos en los que -en virtud de principios éticos siempre válidos- es necesario desarrollar nuevos estándares de ethos profesional en colaboración con médicos, filósofos y, en determinadas circunstancias, teólogos: unos estándares que, una vez que hayan sido establecidos, deberían hacer superflua la ulterior intervención en la praxis normal de quienes no sean médicos.
Hablar de principios morales siempre válidos es apropiado para despertar la contradicción. No puedo ni quiero discutir aquí con detalle el problema subyacente del relativismo histórico. Solamente quisiera llamar la atención sobre el hecho de que el relativismo ético equivale a negar que exista algo como así una posible validez del enjuiciamiento ético. Pues si la elección de los estándares en virtud de los cuales alguien llama «bueno» o «malo» a algo no puede ser a su vez buena o mala, sino que está determinada históricamente, o cada uno puede hacer la que más le guste, el uso de esos predicados carece por completo de sentido.
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| Heinrich Himmler |
Cuando Himmler celebraba la aniquilación de los judíos como hazaña moral y nosotros desaprobamos la elección del estándar en que se basaba ese juicio, con esa desaprobación no estamos queriendo decir que hoy optamos por otros estándares, sino que es mejor, y también para Himmler habría sido mejor, optar por otros estándares. Y si no es eso lo que queremos decir, entonces no podemos hacer plausible en modo alguno por qué debemos tener tal cosa como estándares éticos y no debemos hacer sencillamente lo que más nos guste. El «meta-punto de vista» que denominamos «ético» o bien es universalista, o bien es sólo una duplicación superflua de las máximas de acción que ya tenemos de todos modos por alguna razón y que intensificamos de modo superfluo con expresiones morales.
Primer fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die Herausforderung des arulichen Berufsethos durch die medizinische Wissensehaft publicado en Medizinische Klinik, número 86 (1991). pp. 598-600, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título El desafío planteado por la ciencia médica al ethos profesional del médico.
Criterios que evolucionan
El vertiginoso progreso tanto de las ciencias biológicas como de la tecnología médica ha llevado a una conmoción cuando menos parcial del ethos profesional del médico. El ethos profesional es una cuestión de normalidad. Cuando está intacto, eso se nota sobre todo en que no se habla de él, o en que sólo se habla de él para censurar o perseguir un apartamiento del mismo.
«Limítate a hacer rectamente lo que te incumbe, y el resto se hará solo». Esta frase de Goethe caracteriza muy bien la actitud que subyace a todo ethos profesional. Ahora bien, en ella se presupone que se entiende por sí solo qué es «hacer rectamente lo que te incumbe». El ethos profesional tiene la función de exonerar. Nos exime en las actividades profesionales de reflexionar sobre los principios y normas últimos de lo moral, de efectuar una reflexión que tuviésemos que estar justificando constante e individualmente. Se sabe qué se tiene que hacer en una determinada situación típica, y, a la inversa, lo que no se debe hacer. Esa exoneración de la reflexión es una condición elemental de la acción: en el estado de completa normalidad el ethos profesional será poco menos que idéntico a la lex artis. Pues también la lex artis permite al médico renunciar a excesivas reflexiones sobre los principios fundamentales en cuestiones relacionadas con lo correcto y lo incorrecto, ya que en la situación concreta puede recurrir a ciertos estándares reconocidos en su profesión.
Ahora bien, el estado de completa normalidad es una ficción, un tipo ideal, similar al estado de equilibrio que viene dado por una competencia perfecta estudiado en la teoría económica. En realidad, la normalidad de la lex artis está siendo constantemente modificada por el progreso científico y técnico. Y en cierto modo queda relativizada tan pronto nos hacemos conscientes de las opciones metodológicas cuyo resultado es ya esa normalidad. Los estándares de la medicina china, de la homeopatía y de la denominada medicina académica no son lo que se dice idénticos.
Parecido es lo que sucede con el ethos profesional. Allí donde la ciencia y la técnica médica hacen que se incremente la eficiencia del actuar médico se plantean preguntas para las que no hay un «esto se hace así» y un «esto no se hace». Es más, incluso reglas ya firmemente establecidas vuelven a ser problematizadas, como, por ejemplo, la regla de hacer en todos los casos todo lo que se pueda para conservar la vida humana durante el mayor tiempo posible. Esta regla procede de una época en la que lo posible a ese respecto era muy limitado. La exigencia de agotar en todos los casos el ámbito de lo posible no chocaba con otros imperativos, como, por ejemplo, el de posibilitar una muerte digna del hombre. O piensen en la regla «nil noceri». Presupone que disponemos de un concepto inequívoco de perjuicio y que no estamos en condiciones de ponderar entre sí diversos perjuicios para el organismo, tampoco necesitados de hacerlo.
Pero el ethos profesional también puede verse sacudido por el lado de la fundamentación ética, a saber, cuando en una sociedad los principios en que descansa ya no pueden contar con el consenso. La perturbación de la normalidad se hace visible entonces en el hecho de que es necesario hablar de ella y de que cada médico tiene que decidirse expresamente y manifestar cuáles son sus estándares morales. Así, en el «Tercer Reich» se reconocía a los médicos no nacionalsocialistas en que en sus salas de espera colgaba de la pared el texto del juramento hipocrático, el juramento que prohíbe intervenir en abortos y en la eutanasia. Para estos médicos el consenso social de cada momento no era el criterio del actuar. Habían formado su conciencia con arreglo a criterios basados en lo inmemorial.
Segundo y último fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die totale Gesundheit publicado en Deutsche Zeitung el 14 de febrero de 1975, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título La salud total.
La utopía como agente político
Experiencias y conocimientos de este tipo puede que hayan llevado a la Organización Mundial de la Salud a reflexionar sobre la problemática de esa especialización en sociedades poco diferenciadas. En este punto el especialista europeo tiene que o bien reducir sus pretensiones de perfección subordinándolas a los puntos de vista de la sociedad como un todo, y modificar su actividad para que se adapte a un «plan marco» que tenga en cuenta los intereses de toda la sociedad, o bien emprender una huida hacia adelante y declarar que precisamente ese plan marco cae dentro de sus competencias, para lo cual redefine en correspondencia con ello el objeto de su actividad. Este último camino es el que ha elegido la OMS.
Que hasta ahora no se hayan pronunciado contra esta excesiva ampliación del concepto de salud políticos y funcionarios de asuntos sociales, sino sólo algunos médicos, se debe a que esta ampliación favorece una tendencia muchísimo más amplia. Esto se aprecia en el hecho de que hay una serie de correspondencias exactas con esta redefinición. Voy a mencionar los conceptos de «paz» y «mayoría de edad». La más reciente investigación sobre la paz define «paz» como el estado de máximo despliegue posible de todas las energías y capacidades humanas. La más reciente ideología de la emancipación define «mayoría de edad» aproximadamente igual. Y la definición de salud lleva a su vez a lo mismo.
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| Alexander Mitscherlich |
Ahora bien, esos tres conceptos se refieren aproximadamente a lo que en la tradición de la filosofía política y de la teología recibía el nombre de «bien supremo». A los tres es común que el contenido al que hacen referencia es desplazado hacia lo utópico. Pues en el sentido de esta definición ninguno de nosotros está sano, nadie vive en paz y, como dice Alexander Mitscherlich, «ninguno de nosotros ha alcanzado hasta ahora la mayoría de edad».
¿A quién pueden interesarle esas creaciones conceptuales? Interesan, indudablemente, a todos los planificadores totalitarios de la sociedad. En un sistema social altamente diferenciado surgen difíciles problemas relacionados con la interdependencia de los distintos campos y subsistemas. El paciente que acude a la consulta es con frecuencia víctima de factores, por ejemplo el ruido o la contaminación atmosférica, sobre los que el médico sólo puede intervenir de modo muy indirecto. Y, a la inversa, las prescripciones del médico tienen consecuencias para los seguros de enfermedad, y las bajas por motivos médicos para la productividad laboral.
El concepto de salud ampliado, que parece dar al médico unas competencias universales, le quita en realidad sus competencias específicas y lo convierte en agente de una «felicidad» administrada por los organismos públicos. La autonomía relativa de los distintos campos es lo que da contenido al concepto de mayoría de edad y de libertad. En efecto, da al individuo la posibilidad de, en virtud de una decisión propia, permanecer en un «sistema» o en otro y servirse de sus servicios.
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| Jean-Paul Sartre |
Protección de las bases de datos, secreto bancario, prohibición de que el abogado revele asuntos de su defendido que sólo él conoce, silencio de oficio del médico o del confesor: todo esto es, naturalmente, opuesto a aquella transparencia de todos para todos que Jean-Paul Sartre ha vuelto a exigir recientemente como ideal emancipatorio. Pero es la condición de la libertad personal y de que no se obstaculice el progreso de los conocimientos y capacidades humanos que se desarrollan en los subsistemas y en su libre cooperación.
No podemos volver a la sencillez original de las culturas arcaicas. Sólo podemos remedarla de modo ideológico mediante la supresión de todos los límites que definen la autonomía de los campos. El médico que se siente obligado a procurar una salud tipo OMS sólo puede estar a la altura de su responsabilidad si se convierte en agente político.
Primer fragmento del artículo de Robert Spaemann titulado Die totale Gesundheit publicado en Deutsche Zeitung el 14 de febrero de 1975, cuya reproducción traducida está extraída del libro de la editorial Eiunsa Robert Spaemann: Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar con el título La salud total.
Triquiñuelas jurídicas
Las deliberaciones acerca de un nuevo texto del artículo de nuestro código penal sobre el aborto están otra vez en marcha. El tribunal constitucional ha impuesto legislador la obligación de redactar ese nuevo texto. Anteriores partidarios de la solución de plazos, que ha sido declarada inconstitucional, abogan ahora por una ampliación de los supuestos médicos.
Se desea que la ampliación consista en tomar como base que permita determinar lo que se denomina «peligro para la salud de la madre» el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS define «salud» como «el estado de completo bienestar físico, psíquico y social».
Si el legislador tomase como base este concepto de salud, estaríamos ante la completa despenalización de todo aborto deseado. Pues, ¿quién tiene derecho a decretar que alguien disfruta de un «completo bienestar psíquico», si el interesado mismo no lo juzga así? Si se tomase como base ese concepto de salud, todo dictamen médico estaría de más. El supuesto social se daría ya de todos modos, y no habría ninguna necesidad de mencionarlo expresamente.
Así pues, para los partidarios de una extrema liberalización esta solución sería «el huevo de Colón», si no fuese de nuevo por la intervención del tribunal constitucional. Con toda seguridad también esa solución sería rechazada por el tribunal, ya que equivaldría a una completa renuncia a toda protección legal del nasciturus.
Hasta aquí todo está bien y claro. Pero sigue en pie la pregunta de qué implica esa curiosa definición. El hecho de que la haya formulado un organismo de ámbito mundial le asegura un prestigio poco común. Se habla en ella de «bienestar». De entrada eso tiene que significar bienestar subjetivo. Con arreglo a ello, las enfermedades imaginarias son a partir de ahora igual de imposibles que los dolores imaginarios. Los dolores imaginarios son dolores.
Pero sí que puede haber una salud imaginaria. El médico puede descubrir que una persona que se siente estupendamente tiene cáncer. Toda vez que no cabe suponer que la OMS no quería designar los estadios iniciales de cáncer como enfermedad, tenemos que suponer que ha partido de un concepto de bienestar subjetivo y objetivo. Así pues, hemos de entender la salud como «el estado subjetivo y objetivo completo bienestar físico, psíquico y social».
Según esa definición resulta claro, entonces, que para la OMS todos necesitamos tratamiento: no hay nadie que esté sano. Toda víctima de un perjuicio injusto está enferma. Las personas creativas son casos clínicos especialmente graves. Pues no en vano la creatividad artística frecuentemente es cualquier cosa antes que el resultado de un completo bienestar psíquico. Tampoco el trabajo sobre un difícil problema científico, o en general todo trabajo pesado, van acompañados la mayor parte de veces de ese bienestar. Y asimismo el embarazo y el parto deben ser considerados en general como enfermedades.
¿A quién le interesan esas definiciones? Se las podría dejar estar, si no fuesen peligrosas. Los médicos soviéticos que, como meros peones de la dictadura, someten a «tratamiento» clínico a los disidentes podrían invocar perfectamente la autoridad de la OMS. Es patente que el disidente no se encuentra bien.
Todo esto podría considerarse como un lapsus si no fuese sintomático de una determinada tendencia, que a su vez tiene fundamentos objetivos. La independización de la atención sanitaria, la diferenciación de un subsistema llamado «sanidad», es un rasgo distintivo de las sociedades avanzadas. En las culturas arcaicas el curandero posee amplias funciones religiosas y otras funciones sociales, el leproso tiene que mostrarse al sacerdote, y la capacidad de curar a los enfermos mediante la imposición de las manos se contaba entre las cualidades carismáticas de los reyes franceses.
Los denominados países en vías de desarrollo han entendido muchas veces el progreso como la asunción de subsistemas completos de los países industrializados, por ejemplo del subsistema «sanidad» o del subsistema «educación». Así, en países con una mortalidad infantil del 50% encontramos que hay al mismo tiempo las más modernas clínicas dotadas de máquinas de respiración artificial, etc. O encontramos una drástica reducción de la mortalidad infantil, mientras que muchos de esos recién nacidos que sobreviven mueren de hambre más tarde. Eso cae fuera de las competencias de «la sanidad».
Éticas adecuadas a la naturaleza de la cosa son las decisiones que se ajustan a la jerarquía de los bienes implicados en una situación. Que esa jerarquía de bienes o de valores es objeto de controversia es una objeción que se oye con frecuencia. En realidad, lo único que sucede es que no llama la atención que en la inmensa mayoría de los casos la jerarquía no sea objeto de controversia, y que además para solucionar muchas de las controversias restantes bastaría empezar formulando las preguntas abiertamente y con claridad.
